2021.07.28 Posztmodern 10 perc

Transzkorszakalkotók. A posztmodern ideológia és a modern orvostudomány találkozása

Szinte minden korban és számos kultúrában voltak olyanok, akik nem a születési nemükkel azonosultak, ami valamilyen módon a viselkedésükben is megnyilvánult. Ezeket a szokásokat abban a kontextusban tudjuk megérteni, amiben létrejöttek - többnyire, közösségi, kulturális, rituális, spirituális és erkölcsi dimenziókat is magában foglal. Mi az, amiben a jelenlegi helyzet más? Ma a modern orvostudomány korábban soha nem látott módon lehetőséget biztosít arra, hogy férfi testből női, női testből férfi legyen - legalábbis ami a külső jegyeket és bizonyos működésbeli sajátosságokat illeti. A technikai lehetőségek és a posztmodern világnézet a globális faluban találkozva erőteljesen formálja a kultúránkat, és olyan, ebbe nehezen illeszthető és kereteit szétfeszítő változásokat hív életre, amikre régóta nem volt példa.

Növekvő számok - egyre több kiskorú érintett

Nyugat-Európában, az USA-ban és Kanadában az elmúlt években a nemi szerep diszfóriás (biológiai nemükkel azonosulni nem tudó) gyerekek és fiatalok lélekszáma folyamatosan emelkedik. Az Egyesült Királyságban 2010 és 2020 között ilyen panasszal szakemberhez forduló fiatalok (nagyrészt 18 év alattiak) száma 138 főről 2748 főre ugrott a nemi identitás fejlődésével foglalkozó klinika adatai alapján (Gender Identity Development Service – GIDS, akikhez a protokoll szerint a segítséget kérők esetei befutnak. Ez a rendkívül nagymértékű növekedés érdekes módon a lányokat érinti leginkább. [1] Svédországban szintén tíz év alatt 1500 százalékkal ugrott meg a nemi diszfóriával küzdő fiatalok száma [2], az Egyesült Államokban pedig csaknem másfél évtized alatt 4000 százalékkal. Hasonló tendencia figyelhető meg Norvégiában, Finnországban, Hollandiában, valamint Ausztráliában is. [3] Fontos kihangsúlyozni, hogy a gyerekkori nemi szerep diszfóriát a többség, az érintettek 60-90 százaléka „kinövi”. [4] Éppen ezért valóban kulcsfontosságú, hogy ne történjenek idő előtt olyan beavatkozások, amik később nem visszafordíthatóak. Ez nemcsak a műtétekre vonatkozik – amelyeket az európai országokkal szemben az USA egyes államaiban 18 éves kor alatt is alkalmaznak –, hanem a kevésbé drasztikus kezelésekre is.

Az említett brit genderklinika (GIDS) által nyilvánosságra hozott adatokból kiderül, hogy a legfiatalabb páciens mindössze 3 éves volt. Ebben az életkorban még sem sebészeti beavatkozás, sem hormonkezelés nem történik. ugyanakkor az gyakori, hogy a család és a környezet elkezdi a biológiai nemével ellentétes neműként vagy éppen valamilyen teljesen más, „nembináris” nemű személyként kezelni a gyermeket. Ide tartozik a fiúk lányruhába öltöztetése, sminkelése, a lányoknál a maszkulin vagy uniszex öltözködés, a gendersemleges vagy választott nem szerinti megszólítás. Egyre elterjedtebb az a nevelési gyakorlat is, ami eleve úgy kezeli a gyermeket – születésétől fogva, tehát nem azért, mert bármi jelét adná a nemével kapcsolatos diszkomfort érzésének –, mintha nem lenne neme, mintha a biológiai adottságai teljesen függetlenek lennének attól, hogy később milyen nemi identitást alakít ki magának (gendersemleges nevelés). Bár nem olyan kézzelfoghatóak, mint egy hormonkezelés vagy műtét, de a gyermek személyiségfejlődését ezek a beavatkozások, nevelési irányok nagyon is befolyásolhatják, véleményünk szerint a bizonytalanság irányába.

Pubertásblokkolás

A medikális tranzíció három fő lépése a pubertásblokkolás (ez is hormonális hatásokkal jár), az azt követő hormonterápia (többféle nemi hormon alkalmazásával), illetve a műtéti beavatkozások. A legelterjedtebb protokoll szerint az orvosi beavatkozással járó nemváltás – vagyis medikális tranzíció – első lépcsőfoka a pubertásblokkolás, amelyet már Európában is alkalmaznak gyermekeken, amit jellemzően 10-12 éves korban, a pubertás megindulásakor kezdenek el. [5] Nagy-Britanniában 2017-ben 800 kiskorú részesült ilyen kezelésben. [6] Számos országban – köztük Magyarországon is – a nemváltó kezelés megkezdése egyedi orvosi szakvéleményektől és hatósági engedélytől függ. A gyakorlatban hazánkban nem kezdődnek el 18 éves kor előtt a medikális kezelések. A pubertásblokkolás során gyógyszerrel gátolják a nemi hormonok termelődését, így akadályozva a kamaszkorban kialakuló másodlagos nemi jellegek kialakulását (lányoknál mellnövekedés, mensturáció, fiúknál hang megváltozása, szőrzet növekedése stb.). Gyakran hivatkoznak rá „tökéletesen visszafordítható” kezelésként, aminek az előnye az lehet, hogy a későbbi visszafordíthatatlan kezelések előtt időt nyerjen a fiatal a döntése meghozatalára. ugyanakkor ennek a kezelésnek komoly mellékhatásai lehetnek: sérülhet a páciens jövőbeni termékenysége és szexuális képességei, a csontozat elégtelen fejlődése miatt a vázrendszer károsodhat, valamint elhízás és idegrendszeri problémák is felléphetnek. [7] Bár gyakran alkalmazott módszerről van szó, a kérdést vizsgáló tudományos kutatások kapcsán számos módszertani probléma áll fenn, így a módszer biztonságosságát hangsúlyozó cikkek állításait nagy óvatossággal kell kezelnünk. [7] A pubertáskor késleltetése pszichés szempontból is megterhelő, hiszen a gyermek a kortársakhoz képest más ütemű fejlődésen megy keresztül, ami összefügghet az alacsonyabb önértékeléssel is.

Hormonterápia

A nemváltás következő állomása a nemi hormonokkal történő kezelés, amelyet az Egyesült Államokban, Kanadában és több európai országban is alkalmaznak már 18 éves életkor alatt, jellemzően 16 éves kortól. [8] Az eljárás során a páciens születési nemével ellentétes nemi hormonokat kap nagy dózisban. Ez egyrészt már egyértelmű, visszafordíthatatlan elváltozásokkal jár, másrészt szintén felléphetnek súlyos mellékhatások. Tesztoszteronkezelésnél a máj- és vesefunkció romlik, nő a szív-érrendszeri betegségek kockázata és csontnövekedési zavar léphet fel. Az ösztrogénkezelés esetén a vérrögképződés, embólia kockázata nő, gyakoribbak a szív-érrendszeri betegségek és a stroke, romlik a májfunkció és nő az emlődaganat kialakulásának esélye. Mindkét esetben csökken vagy megszűnik a termékenység. [9]

Műtéti beavatkozások

A nemváltás harmadik állomása az úgynevezett „nemi megerősítő műtét”. Ezen a beavatkozáson nem esik át minden transznemű személy, és akik igen, azok is többnyire felnőttkorban, ugyanakkor az is igaz, hogy az Egyesült Államokban és Kanadában ezek a beavatkozások esetenként elérhetőek már tinédzserek számára is. Számos szakember és lobbista amellett érvel, hogy nem életkorhoz, hanem mentális, pszichés érettséghez kellene kötni ezeket a beavatkozásokat, ami az ő olvasatukban többnyire a sebészeti eljárások egyre szélesebb körű és korábban történő igénybevételét tenné lehetővé. [10] A Los Angeles-i Gyermekklinika egyik orvosa írásában azt tanácsolta, hogy a lányok már 12-13 évesen távolítsák el a mellüket, ha nem érzik magukat jól lányként, ami néhány esetben meg is történt Kaliforniában. [11] Vannak, akik orvosként azt ígérik, hogy újabb műtétekkel az állapot helyreállítható, ha esetleg mégis megbánnák azt. Azonban a visszafordíthatóság aligha tűnik valószínűnek, ha végiggondoljuk, hogy a pubertásblokkolást és a homonkezelést követően a biológiailag teljes értékűen funkcionáló testtel rendelkező “lányok” mellét eltávolítják, a combjukból nyert szövetekből péniszt alakítanak ki, míg a “fiúkra” mellnövesztés, és a pénisz és a herék eltávolítása vár. Ma már rengeteg fotó van közzétéve a neten műtéten átesettek mellkasáról, amin csupán egy műtéti heg vízszintes csíkja jelzi az egykori mellek helyét. A nemváltó műtétek sokasodását jelzi, hogy a genderklinikák száma az Egyesült Államokban 2007 óta 1-ről 300-ra nőtt. Ezzel egyidejűleg viszont egyre jobban emelkedik azoknak a fiataloknak a száma is, akik megbánták, hogy nemet váltottak. Az egyik leghíresebb eset a 24 éves Keira Bellé, aki nemrégiben pert nyert Angliában a GIDS genderklinikával szemben, amiért nem tájékoztatták megfelelően a kezelések várható hatásairól. Az állami klinikán 14 éves korától pubertásblokkolót, majd hormonkezelést kapott, nagykorúvá válva pedig melleltávolító műtéte volt. Elmondása szerint nem világosították fel arról, hogy komoly egészségügyi problémái lehetnek majd, és ha nőként akar újra élni, nem biztos, hogy teherbe esik, ráadásul többnyire még mindig inkább férfinak nézik, ami miatt „ufónak” érzi magát az emberek között. Semmilyen más alternatívát nem kínáltak neki a problémái megértésére, annak ellenére, hogy tudható volt, hogy számos traumatikus életeseményen ment át. [12] [13]

Nemcsak a nemváltó tinédzserek, hanem az ilyen beavatkozáson átesett felnőttek esetében is előfordul, hogy utólag megbánják azt. Róluk kevesebbet hallunk, és a történeteiket gyakran „marginálisnak” bélyegzik még szakemberek is, vagy kétségbe vonják azok hitelességét. Igen gyakori narratíva, hogy az eseteiket bemutató cikkeket, riportokat pánikkeltőnek bélyegzik, amelyek tudatosan a „transzneműekkel kapcsolatos tévhiteket táplálják”, holott ezek az emberek a saját tapasztalataikat mondják el. Kevés kutatás foglalkozik ezzel a populációval, így csak hosszú távon fog kiderülni, hogy milyen mentális hatása lesz ezeknek a kezeléseknek. Egy friss felmérés eredményei szerint a nemvisszaváltók 70 százaléka azzal indokolta a döntését, hogy a nemi szerep diszfóriájuk más tényezőkkel állt kapcsolatban, a tranzíció után sem lettek jobban, sőt. [14] Az ő esetük világít rá leginkább arra, hogy a nemváltás folyamatában lehettek olyan beavatkozások, amik súlyosbították a problémát, ahelyett, hogy a szenvedésüket enyhítették volna.

A szakértők szerepe

A nemváltás folyamatában végig szerepe van a szakértőknek, akik az adott ország szakmai irányelvei alapján látják el a nemi szerep diszfóriával hozzájuk forduló gyerekeket, fiatalokat és felnőtteket is. Az utóbbi években igen jelentős változások léptek életbe a protokollokban, amik nagymértékben felgyorsították a folyamatot, különösen az USA-ban, (igaz most az ezzel való elégedetlenség is kezd megjelenni). Olyannyira, hogy számos beszámoló szerint a diagnózist megelőző klinikai vizsgálatok meglepően rövidek és – a korábbi évek gyakorlatához képest – sok esetben kevésbé átfogóak voltak. Az utóbbi években a nyugati pszichoterápiás megközelítések a nemi szerep diszfória esetében is kizárólag a megerősítő (affirmatív) irányt fogadják el, ami kevéssé egy kutatásokon, tapasztalatokon alapuló, átgondolt döntésnek látszik, sokkal inkább az erőteljes aktivizmus, és egy markáns, alapfogalmakat is érintő átalakulás eredménye. [15] Az affirmatív kezelés a nemi szerep diszfóriás gyerekek esetében azt jelenti, hogy ha egy gyerek 4 évesen úgy érzi, hogy ő „rossz testbe született”, vagy a környezete szerint esetleg nem a tipikus „sztereotip”, biológiai nemének „megfelelő” játékokkal játszik, vagy az érdeklődése nem „genderkonform”, akkor az egyetlen járható út, ha kérdés nélkül támogatjuk őt szülőként és szakemberként is azáltal, hogy a választott neme szerint kezeljük. Pont. A gyermeket és a családot persze támogatni kell, és fontos figyelembe venni egy egészen kis gyerek szubjektív élményeit is, de itt többről van szó a mindenkinek kijáró elfogadásnál. Annak puszta vizsgálata, hogy a gyerek vagy kamasz aktuálisan min megy keresztül, esetleg lehet-e valamilyen egyéb oka a nemi szerep diszfóriájának, ma már több helyen önmagában „megbélyegzőnek” minősül, mert „kétségbe vonja a gyermek szubjektív önmeghatározását”, vagy abból a „meghaladott” álláspontból indul ki, hogy csupán két biológiai (!) nem van, a férfi és a nő.

A korábban elfogadott módszerként alkalmazott úgynevezett kivárásos terápia („watchful waiting”) lényege, hogy kisgyerekeknél a kezelések megkezdése előtt várnak, és megfigyelik, hogy pubertáskorra is megmarad-e a diszfória (60-90 százalékban nem). A kivárásos terápia azonban a legújabb protokollok szerint „etikátlan, tudománytalan és káros”. Kenneth Zucker, aki a téma elismert professzora, másképp látja a kérdést, ám „transzfóbnak” bélyegezve eltávolították az általa vezetett kanadai klinika éléről, ahol korábban nagy érzékenységgel, az egyéni igényeket figyelembe véve kezelte a nemi szerep diszfóriás gyerekeket. Zucker egyik fő „bűne”, hogy úgy véli, előnyösebb, ha valaki azonosulni tud a születési nemével, mintha erre nem képes. [16] Annak ellenére, hogy a nemi szerep diszfória mentális betegségként van osztályozva (még), számos protokoll kiemelten hangsúlyozza, hogy bármilyen nemi identitás (gender) egyenértékű és ekvivalens egymással és a biológiai nemmel azonosuló (genderkonform) identitással. Ennek az álláspontnak az igazolására azonban szükség van számos alapvető fogalom újradefiniálására is, amiről érdemes szót ejteni. A tárgyhoz kapcsolódóan fontos megemlíteni azt is, hogy a 2022 januárjában hatályba lépő ICD-11, a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának legújabb változata az eddig használt “nemi szerep diszfória” diagnózis-megnevezést „nemi szerep össze nem illés”-re fogja változtatni. [17]

Változó fogalmak, változó jövő?

Az egész kérdéskör lényege leginkább a biológiai nem és a nemi identitás (gender) meghatározásának változásaiban ragadható meg. A nemi identitás a posztmodern szemléletben elszakad a biológiai valóságtól, és egy nehezen megragadható, messzemenőkig szubjektív, változékony fogalommá, szociális konstrukcióvá válik, ahogy azt elsők között Simone de Beauvoir, nagyhatású feminista gondolkodó 1949-ben megírta. Ez az igen jelentős szemléletbeli váltás sokkal nagyobb hatással bír a társadalom egészére a gyermekek fejlődésén keresztül, mint azt talán elsőre gondolnánk. Nem az érzékenyítő órán gyerekeknek mesét olvasó, erősen sminkelt transznemű „nő” hatása veti fel a legfontosabb kérdéseket hosszú távon. Sokkal inkább a valóság éppen kialakuló megértésének, kulturálisan közös struktúráiból való erőszakos kiszakítása, a fogalmak relativizálása és azok oktatása, széles körű népszerűsítése az, ami akár egy egész generáció szemléletét is képes átformálni, amit tapasztalunk is. A nyugati fővonalbeli megközelítés szerint a biológiai nem sokkal összetettebb, mint ahogyan azt korábban gondoltuk, nem lehet két típust (férfit és nőt) egyértelműen elkülöníteni. E szerint a nemünk nem bináris, hanem egy spektrum, számos (vagy számtalan?) közbülső variációval. Kanadában már az óvodában azt tanítják, hogy a nemi identitás fluid, változékony, hogy egy gyerek azonosulhat egyszerre mindkét vagy az összes nemi identitással, hogy minden lehetséges, minden változékony, még a biológiai neme is (!). Mintha az ember tabula rasa lenne, amire bármit lehet írni, függetlenül a génjeitől és testi adottságaitól. A biológiai nem az esetek legalább 98 százalékában egyértelműen meghatározható, és nagyon is létező valóság, ami erőteljes (ha nem is kizárólagos) hatást gyakorol a testi fejlődésre, létrehozva a férfias vagy nőies fenotípust. Mindez testi adottságokban és többek között az érdeklődés különbségeiben is markánsan megnyilvánuló átlagos eltéréseket hoz létre a férfiak és a nők között. [18] Ez nem mond ellent annak, hogy vannak femininebb férfiak és maszkulinabb nők, illetve férfi-női kategórián belül is hatalmas a variabilitás. Ennek a gazdagságnak az elfogadásához azonban nincs szükség újabb és újabb gendertípusok létrehozására, ehhez elég elismerni a férfiak és nők sokszínűségét, és azt, hogy sokféleképpen lehetünk férfiak, sokféleképpen lehetünk nők. [19]

Hová tartunk?

Az USA, Kanada és az Egyesült Királyság területén egy klinikus elveszítheti a praxisát, ha megkérdőjelezi a fentebb ismertetett narratívát, és felmerül benne a kérdés, hogy a vele szemben ülő, összezavarodott, a nemi szerep diszfórián kívül egyéb mentális problémákkal is küzdő fiatal valódi problémája talán nem kizárólag genderkérdésekben gyökerezhet. Tehát nem általában, nem minden esetben ellenzi a nemváltást, nem transzfób, nem homofób, hanem terapuetaként végzi a dolgát, és az egyéni történetet és szükségleteket veszi figyelembe, amikor véleményt alkot. Az is problémát jelent, ha nem fogadja el a genderfluiditást vagy a biológiai nem spektrumfelfogását tényként – amit egyébként számos biológus, orvos és pszichológus is elutasít. [20] [21]

A pszichológusi munkában gyakran dolgozunk azzal a problémával, hogy a kliens a valóságnak nem megfelelő gondolatokkal, érzésekkel, meggyőződésekkel küzd. Ennek szélsőséges esetei a téveszmék, amikor az objektív realitás a beteg számára egyáltalán nem elérhető – ilyen például az a meggyőződés, hogy valaki meg akarja mérgezni, vagy hogy sugarakkal akarják a gondolatait befolyásolni. De ennél enyhébb esetek sokkal gyakoribbak: pánikbetegségben az a meggyőződés, hogy az illetőnek szívrohama lesz vagy rögtön meg fog halni; agorafóbiával küzdőknél az, hogy a házukból kilépve valamilyen szerencsétlenség éri őket; betegségszorongás esetén az a gondolat, hogy valamilyen súlyos betegség támadta meg az illetőt, és így tovább. A pszichológus törekvése ilyenkor az, hogy a kliens érzéseit, valóságát és személyét feltétel nélkül elfogadja és megértse, ugyanakkor – fokozatosan, empátiával – felmutassa, hogy az ő megélése nem biztos, hogy megfelel a valóságnak. Nem cél a kliens „szájába rágni” egy, a terapeuta által megfogalmazott valóságot, hanem kialakítani egy olyan biztonságos, kapcsolati teret, amelyben a kliens elég bátorságot gyűjthet a saját megélése megkérdőjelezéséhez. A terapeuta kíséri őt ebben, nyitottan arra, hogy végül a kliens feltevése bizonyul igaznak - de ez nem dönthető el az első pillantaban, főleg nem látatlanban, előre. A nemi szerep diszfória esetén az affirmatív megközelítés radikálisan más, logikailag irracionális megközelítést ír elő a szakembereknek: kötelező jelleggel támogatni kellene a kliensnek azt a meggyőződését, hogy ő a biológiai valóságától eltérően más nemű. Természetesen el kell ismerni egy ilyen megélés érvényességét, de ebből még számos kérdés, irány, árnyalat következhet a kliens életében, amiknek a lehetőségét hiba lenne egyetlen útra, például a nemváltásra korlátozni. A fentiek jól tükrözik, mennyire komoly, gyakran visszafordíthatatlan és sok szenvedéssel járó folyamat a nemváltás, és nemcsak annak medikális útja. Ennek fényében szakmailag jóval etikusabb lenne minden esetben egyénileg mérlegelni, hogy a kliensnek valóban ez javítja-e a mentális jóllétét, vagy esetleg más irányú változások. Különösen ha feltételezzük a genderfluiditást, vagyis a megélt nem változékonyságát. Fontos lehet például feltérképezni, mennyire élheti meg a kliens a nemével ellentétes viselkedéseket, érzéseket, a környezete elfogadja-e, hogy ő egy feminin férfi/maszkulin nő? Milyenek a családja, környezete projekciói, elvárásai felé? Mi állhat a nemi identitásával kapcsolatos megéléseinek hátterében? Érte-e trauma? Hogyan viszonyul biológiai és megélt neméhez a legszűkebb környezete, milyen tudattalan hiedelmek, meggyőződések élnek benne a férfiassággal/nőiességgel kapcsolatban? Mitől érezné úgy, hogy szabadabban élheti meg ellentétes nemű identitását (viselkedéses, érzelmi szinten) nemváltás nélkül? Nem homoszexualitásról van-e szó az esetében? Ezeknek a kérdéseknek a puszta feltevése is transzfóbiaként értelmeződik az affirmatív szemléletben. Ha például egy 40 éves kliens azzal a meggyőződéssel élne, hogy ő nem 40, hanem 15 éves, abszurd lenne a szakembertől azt elvárni, hogy ezt a meggyőződést megkérdőjelezés nélkül realitásként ismerje el, és abban segítse a klienst, hogy a születési dátumára vonatkozó adatokat a hatóságoknál változtassa meg, illetve ha szeretné, műtétekkel igazítsa a testét a megélt korához. Hogyan jutunk el akkor oda, hogy a megélt nemmel kapcsolatban mégis ez az elvárás? Semmilyen szakmai érvvel nem lehet alátámasztani, hogy az összes mentális zavar közül ehhez az egyhez miért kellene minden szakembernek egységesen, a szakma általános gyakorlatától eltérő módon hozzáállni. [22]

Mostanra számos országban a szexualitást, nemi szerepeket, nemi identitást érintő kérdések ideológiai harctérré váltak, ezáltal megnehezítve az elfogulatlan, észérveken és tudományos eredményeken alapuló vitát. Szakemberként olyan válaszokat és megoldásokat kell keresnünk, amik egyszerre szolgálják a nemi szerep diszfóriás gyerekek, és általában a felnövekvő generáció érdekeit - nemi identitástól függetlenül.

Értékközpontú Pszichológusok Munkacsoportja

A különböző médiumok általános gyakorlata, hogy a cikkek szemlézésekor más címet, alcímeket adhatnak, és eltérő hangsúllyal emelnek ki egyes szövegrészeket, ami nem az eredeti szerzők felelőssége.

Hivatkozások: